Στοιχεία επικοινωνίας

Όνομα: *

Επώνυμο: *

Διεύθυνση:

Πόλη:

Νομός:

Χώρα:

Τηλέφωνο: *

Email: *

Ημερομηνία Γέννησης:


Ιατρικές πράξεις

Περιγράψτε την ιατρική πράξη για την οποία ενδιαφέρεστε: *


Επιπλέον σχόλια και διευκρινίσεις που θα θέλατε να γνωρίζετε:


Φωτογραφία:
Για την καλύτερη εξαγωγή συμπερασμάτων από τον Dr. Σπυριούνη παρακαλούμε ανεβάστε μια φωτογραφία από τον υπολογιστή σας η οποία καταδεικνύει το πρόβλημα


Πατήστε το κουμπί "Αναζήτηση" / "Browse" και επιλέξτε από τον υπολογιστή σας το αρχείο φωτογραφίας (μορφή .JPG, .GIF, .PNG).
Σημειώστε ότι το μέγιστο αποδεκτό μέγεθος αρχείου ειναι 300ΚΒ


Επιβεβαίωση εικόνας
(αντιγράψτε τους αριθμούς στο παρακάτω πλαίσιο κειμένου):
verification image, type it in the box



  • Οι πληροφορίες-στοιχεία-φωτογραφίες που μας αποστέλνετε θα διατηρούνται εμπιστευτικές
  • Τα πεδία με αστερίσκο είναι υποχρεωτικά