Tο άρθρο γράφτηκε στο διαδυκτιακό  περιοδικό , τεύχος Μαρτίου της ΕΧΕΜ (ελληνική χειρουργική εταιρία μαστού) σαν Guest Editor Petros Spyriounis, MD, PhD, FEBOPRAS

Η εξέλιξη από την ακρωτηριαστική μαστεκτομή Halsted στις σύγχρονες επεμβάσεις με διατήρηση της θηλής-θηλαίας άλω σαν θεραπεία στον καρκίνο του μαστού επέβαλε και την κατά το δυνατόν καλύτερη αισθητική αποκατάσταση του μαστού. Την τελευταία δεκαετία κερδίζει συνεχώς έδαφος η άμεση αποκατάσταση στο ίδιο χειρουργείο με την μαστεκτομή, όπου φυσικά ενδείκνυται. 

Σε αυτή την περίπτωση σημαντικό ρόλο έχει η χρήση των πλεγμάτων. Στην δημοσίευση αυτή γίνεται μία ανασκόπηση της βιβλιογραφίας στην αποκατάσταση μαστού μετά μαστεκτομή σε έναν ή δύο χρόνους, με χρήση πλεγμάτων διαφορετικών τύπων, η συσχέτιση με την αρχική προσωπική τριετή εμπειρία του συγγραφέα και η εξαγωγή συμπερασμάτων για την ασφαλή χρήση της μεθόδου

Η αποκατάσταση μαστού με την χρήση ενθεμάτων σιλικόνης ή φυσιολογικού ορού αποτελεί σαφώς την συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδο παγκόσμια. Στις ΗΠΑ, 80% των αποκαταστάσεων γίνεται με ενθέματα και μόνον το 20% με αυτόλογους ιστούς. Ιστορικά η αποκατάσταση μαστού γίνεται σε δύο στάδια με την είσοδο του διατατήρα στην πρώτη επέμβαση της μαστεκτομής και την επακόλουθη αλλαγή σε 4-6-8 μήνες με το μόνιμο ένθεμα σιλικόνης ή φυσιολογικού ορού. Η μέθοδος είναι δοκιμασμένη και ασφαλής με κάλυψη του διατατήρα από μυοπεριτονιακή στρώση του μείζονα θωρακικού μυός και της περιτονίας των πρόσθιου οδοντωτού και ορθού κοιλιακού μυών. Τα προβλήματα εμφανίζονται όταν η ασθενής πρόκειται να ακτινοβοληθεί ή να πάρει χημειοθεραπεία και το χρονικό παράθυρο είναι μικρό. Έχουν δημοσιευτεί συγκεκριμένοι αλγόριθμοι που προτείνουν πολύ γρήγορη διάταση εντός σύντομου χρονικού διαστήματος κατά την χημειοθεραπεία και αλλαγή σε μόνιμο ένθεμα 4 εβδομάδες μετά την χημειοθεραπεία με αρχή ακτινοθεραπείας 4 εβδομάδες μετά την αλλαγή σε μόνιμο ένθεμα. Εξάλλου είναι γνωστά τα προβλήματα εμφάνισης κάψας, αλλαγής σχήματος μαστού, ακόμη και έκθεσης του ενθέματος με επακόλουθη αποτυχία της αποκατάστασης λόγω της ακτινοβολίας. Σε μία μετα-ανάλυση από 1105 ασθενείς που έλαβαν ακτινοβολία μετά από προσθετική αποκατάσταση του μαστού, φάνηκε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών είναι περισσότερο από τετραπλάσιος σε σχέση με αυτούς τους ασθενείς που δεν ακτινοβολήθηκαν, με συνηθέστερες επιπλοκές την φλεγμονή, την εμφάνιση κάψας και την νέκρωση του δέρματος της μαστεκτομής.

Γενικά όμως, η ασφάλεια της μεθόδου αποκατάστασης σε δύο στάδια με χρήση διατατήρων του δέρματος και επακόλουθη αλλαγή σε ένθεμα έχει επιβεβαιωθεί. Σε ένα αριθμό 1170 ασθενών που ακολουθήθηκε η μέθοδος, οι συνολικές επιπλοκές έφτασαν το 17,6% με συχνότερη την νέκρωση του δέρματος 8,7%, την φλεγμονή χωρίς ανάγκη αφαίρεσης του διατατήρα στο 3,7% και τέλος το αιμάτωμα και το ύγρωμα (seroma) στο 3,2%. Ανάγκη αφαίρεσης του διατατήρα λόγω επιπλοκής καταγράφηκε στο 4% των αποκαταστάσεων. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση των επιπλοκών ορίστηκαν η μεγάλη ηλικία, το κάπνισμα, η υπέρταση και η παχυσαρκία.

Επομένως αφού η αξιοπιστία της μεθόδου είναι δεδομένη αναρωτιέται κανείς γιατί περνάμε στην αποκατάσταση με χρήση πλεγμάτων και γιατί περνάμε και στην αποκατάσταση σε ένα στάδιο αντί για δύο και μάλιστα στην τοποθέτηση του ενθέματος πάνω από τον μείζονα θωρακικό μυ.

Πριν απαντήσουμε σε αυτά τα ερωτήματα θα πρέπει να δούμε την τάση στη σύγχρονη χειρουργική του μαστού. Οι επεμβάσεις αφαίρεσης των όγκων του μαστού, με διατήρηση της θηλής-θηλαίας άλω, δηλαδή με πλήρη διατήρηση της θηλής (nipple sparing mastectomy), αυξάνονται παγκόσμια. Ο λόγος είναι μία σειρά μελετών που δεν βρίσκει διαφορές στην υποτροπή του όγκου, σε συγκεκριμένους ασθενείς, είτε υποβάλλονται σε μαστεκτομή με διατήρηση της θηλής, είτε σε ριζικότερες μεγαλύτερες εκτομές με αφαίρεση θηλής και δέρματος ή σε ολικές μαστεκτομές (skin spare mastectomy or total mastectomy). Λογικό είναι λοιπόν και η πλαστική χειρουργική να στραφεί σε επεμβάσεις ενός σταδίου ταυτόχρονα με την μαστεκτομή, ώστε να παραμείνει το ψυχολογικό και αισθητικό πλεονέκτημα που εξασφαλίζει η διατήρηση του συμπλέγματος της θηλής-θηλαίας άλω για την ασθενή. Το ίδιο φυσικά ισχύει και για τις επεμβάσεις προφυλακτικής μαστεκτομής.

Τα επόμενα ερωτήματα είναι τι τύπος πλέγματος θα χρησιμοποιηθεί στην άμεση αποκατάσταση ταυτόχρονα με την μαστεκτομή και που θα τοποθετηθεί το ένθεμα πάνω ή κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ. Όταν το ένθεμα τοποθετηθεί σε θήκη μυός, η θήκη στο κάτω τμήμα της συρράπτεται με το πλέγμα (χοριακό ή συνθετικό, μόνιμο ή απορροφήσιμο) και με την υπομάστιο πτυχή και έτσι έχουμε πλήρη κάλυψη του ενθέματος. Η χρήση του πλέγματος λοιπόν «συμπληρώνει» τον μείζονα θωρακικό μυ, καλύπτοντας συνολικά το μόνιμο ένθεμα ή τον διατατήρα αν επιλεχθεί τεχνική 2 σταδίων. Πλεονεκτήματα επίσης αποτελεί ο καλύτερος έλεγχος του «κάτω πόλου» του μαστού και της υπομάστιας πτυχής, ειδικά σε επέμβαση ενός σταδίου, καθώς και οι λιγότερες πιθανότητες σχηματισμού «κάψας». Σε ότι αφορά τον τύπο του πλέγματος που χρησιμοποιείται, αυτό εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Γενικά υπάρχουν 2 κατηγορίες πλεγμάτων. Τα βιολογικά (ακυτταρικό χοριακό πλέγμα-acellular dermal matrixADM) και τα συνθετικά απορροφήσιμα η μη απορροφήσιμα (absorbable or non absorbable). Πολλές μελέτες έχουν δημοσιευθεί τονίζοντας τα υπέρ και κατά κάθε τύπου πλέγματος. Το αξιοσημείωτο είναι ότι όπως σε κάθε νέα μέθοδο, το πρώτο διάστημα εφαρμογής εξάγονται συγκεχυμένα συμπεράσματα, ενδεικτικά της έλλειψης εμπειρίας αλλά και άμεσα εξαρτώμενα από τα κριτήρια επιλογής ασθενών, που είναι και ο σημαντικότερος παράγοντας.

Παρόλα αυτά υπάρχουν κάποια συγκεκριμένα αδιαμφισβήτητα στοιχεία για κάθε τύπο πλέγματος. Αρχικά το θέμα κόστος. Αυτό αφορά τόσο στα συστήματα υγείας όσο και στον ιδιωτικό τομέα. Τα ακυτταρικά χοριακά ή αλλοχοριακά πλέγματα κοστίζουν σαφώς περισσότερο. Ειδικά αυτά που έρχονται σε μορφή ¨έτοιμης θήκης¨ είναι σημαντικά ακριβότερα 

Τα ADM πλέγματα κατ’ αρχήν διαφέρουν στο θέμα παρασκευής τους. Ανεξάρτητα λοιπόν από την πηγή προέλευσης του χορίου τους, οι ιστοί περνούν από μία διαδικασία αφαίρεσης των κυττάρων τους και απομόνωσης του εξωκυττάριου στρώματος (extracellular matrix). Οι μέθοδοι απομόνωσης χωρίζονται σε μηχανικές και συνηθέστερα σε χημικές ή βιολογικές. Η αφαίρεση των κυττάρων γίνεται για να μειωθεί η ανοσολογική απόκριση του πλέγματος και να είναι ευκολότερα «φιλοξενούμενο-αποδεκτό» σαν ξένο σώμα. Η συνηθέστερη μέθοδος, όπως προαναφέρθηκε, είναι η χημική-βιολογική χρησιμοποιώντας ουσίες όπως η τρυψίνη, το NaOH etc.. Μετά από την αφαίρεση των κυττάρων, τα χοριακά πλέγματα περνούν στην διαδικασία αποστείρωσης με μεθόδους όπως UVA ακτινοβολία, Gamma ακτινοβολία κ.α. Κατόπιν τα πλέγματα είναι έτοιμα προς χρήση με εμβάπτιση ή όχι σε ορό πριν τη χρήση τους.

Μία πρόσφατη μελέτη και συγκεκριμένα μία μετα-ανάλυση στο περιοδικό Plastic Reconstructive Surgery Journal (PRS) εξάγει ιδιαίτερα χρήσιμα συμπεράσματα αφού συνδυάζει υγκρίνει και αναλύει στατιστικά 21 δημοσιεύσεις με συμμετοχή 1659, 999 και 912 αποκαταστάσεων μαστού με διαφορετικά ADM όπως Alloderm, Strattice και Surgimend. Αναφέρονται και αναλύονται λεπτομερώς συγκεκριμένες συνήθεις επιπλοκές με την χρήση των ADM πλεγμάτων.

Σε αυτές περιλαμβάνονται σοβαρή φλεγμονή που χρειάστηκε επανεισαγωγή στο Νοσοκομείο με ή χωρίς επανεπέμβαση, συλλογή ορώδους υγρού (seroma), αιμάτωμα, απώλεια ενθέματος και τοπική ερυθρότητα αλλά χωρίς κυτταρίτιδα ή ερυσίπελας. Αναλύοντας τον κάθε τύπο πλέγματος η συχνότερη επιπλοκή στο Alloderm ήταν η σοβαρή φλεγμονή 3,80%, ενώ στα άλλα δύο ήταν η ορώδης συλλογή στο Surgimend 4,61% και στο Strattice 8,61%. Η απώλεια του ενθέματος ήταν συχνότερη στο Strattice 5.60%. Δυστυχώς στην μελέτη δεν διερευνήθηκε η νέκρωση του δέρματος και η πιθανότητα αυτή να προήλθε από κακή αιμάτωση των κρημνών της μαστεκτομής αλλά και της επακόλουθης κακής αιμάτωσης του πλέγματος χορίου και κατά πόσον αυτή πυροδοτεί άλλη αντίδραση που οδηγεί σε μεγαλύτερη έκταση νεκρωτικου ιστού 

Ένα όμως από τα σοβαρά πλεονεκτήματα του ADM είναι η μείωση της «κάψας» που μπορεί να είναι και 20πλάσια, σε σχέση με τις περιπτώσεις που δεν χρησιμοποιείται. Αυτό οφείλεται προφανώς στη μικρότερη αντίδραση ξένου σώματος σε σχέση με το τοίχωμα του ενθέματος. Ενδιαφέρον είναι ότι σε ένα μοντέλο κουνελιού in vivo, που χρησιμοποιήθηκε χοριακό πλέγμα για διόρθωση κήλης, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στον βαθμό φλεγμονής, όταν χρησιμοποιήθηκε ανθρώπινο ή χοίρειο ADM

Όμως μία πολύ πρόσφατη μελέτη στοχοποιεί τα ADM και αναιρεί την θεωρία της μη δημιουργίας κάψας. Ουσιαστικά οι συγγραφείς, αναλύοντας 92 μαστούς, που αποκαταστάθηκαν με ADM σε βάθος 7 ετών, διαπίστωσαν φαινόμενο «κάψας» σε 19 μαστούς. Αυτό είναι ένα νέο στοιχείο που ουσιαστικά καταρρίπτει την θεωρία του μη σχηματισμού κάψας όταν χρησιμοποιείται ακυτταρικό χοριακό πλέγμα. Μάλιστα ενοχοποιούνται περισσότερο οι άμεσες σε ένα χρόνο αποκαταστάσεις DTI ( Direct To Implant). Η εξήγηση που δίνεται από τους συγγραφείς είναι προφανώς ότι αυτό οφείλεται σε μη καλή αγγείωση των πλεγμάτων από τους κρημνούς της μαστεκτομής καθώς και στη πιθανή ύπαρξη νεκρού χώρου μεταξύ του ADM και του υπερκείμενου δέρματος. Όποια και αν είναι η αιτία επιβεβαιώνεται ότι ακόμη είναι νωρίς να εξαχθούν οριστικά συμπεράσματα και αυτό φαίνεται από την πληθώρα εργασιών που δημοσιεύονται την τελευταία διετία με συνεχώς μεγαλύτερο follow up ασθενών

Πρόσφατα δημοσιεύτηκε μία άλλη εργασία στο BJS(21) που αφορά σε μία προσπάθεια που ονομάζεται BRIOS (Breast Reconstruction In One Stage) και αφορά σε πολυκεντρική- multicenter randomized trial- μελέτη από διάφορα νοσοκομεία στην Ευρώπη. Το υλικό αφορά σε ασθενείς που έλαβαν DTIADM αποκατάσταση μαστού. Σε σύνολο 91 μαστών, οι 35 ανέπτυξαν επιπλοκή (32%), με την ανάγκη αφαίρεσης του ενθέματος στους 22 μαστούς (24%). Αυτό αποτελεί ένα μεγάλο ποσοστό επιπλοκών και η διερεύνηση έδειξε ως κυριότερο ενοχοποιητικό παράγοντα το βάρος του μαστού που αφαιρέθηκε, δηλαδή το μέγεθος του μαστού. Οι συγγραφείς συστήνουν την εφαρμογή της τεχνικής DTI-ADM σε ασθενείς με μικρού ή μέτριου μεγέθους μαστούς. Τα ευρήματά τους είναι συμβατά με τις συστάσεις των εταιριών Association of Breast Surgery και British Association of Plastic Rec & Aesthetic Surgery που συνιστούν χρήση του ADM σε μικρούς έως μέτριους μαστούς όπως ορίζουν οι Dundas et al. έως C cup μέγεθος

Σε ότι τώρα αφορά τα συνθετικά πλέγματα, αυτά αρχικά αφορούσαν σε πλέγματα που είχαν σχεδιαστεί για διόρθωση κηλών και κοιλιακού τοιχώματος. Τα συνθετικά πλέγματα τύπου Vicryl χρησιμοποιούνται χρόνια στην αποκατάσταση κηλών του κοιλιακού τοιχώματος με πολύ χαμηλά ποσοστά επιπλοκών. Μάλιστα τα ποσοστά συμφύσεων και αντιδράσεων τύπου “ξένου σώματος” είναι χαμηλότερα από τα πλέγματα πολυπροπυλενίου (polypropylene). Ίσως μάλιστα αυτή η ιδιότητά του Vicryl να το κάνει κατάλληλο για χρήση στην αποκατάσταση του μαστού. Σε μία πρόσφατη μελέτη που αφορά σε DTI-subpectoral (άμεση με τοποθέτηση του ενθέματος κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ) αποκατάσταση με χρήση Vicryl που δημοσιεύτηκε στο PRS Journal, οι συγγραφείς αναφέρουν πολύ καλά αποτελέσματα χρησιμοποιώντας την μέθοδο αυτή.

Το θέμα με τα συνθετικά πλέγματα είναι αν συνδυάζεται η δύναμη υποστήριξης, η αντίσταση στην φλεγμονή, η απορροφητικότητα με σχηματισμό συμπαγούς ουλώδους ιστού και η “πλαστικότητα” δηλαδή να μην είναι άκαμπτα και δύσκολα στη χρήση μαζί με το ένθεμα. Θεωρητικά τα μονόκλωνα πλέγματα έχουν μικρότερη πιθανότητα φλεγμονής από τα πολύκλωνα, κάτι που ισχύει και για τα απλά ράμματα. Τα δημοφιλή μονόκλωνα πλέγματα είναι το Tiloop (Titaniumcoated polypropylene) & το Restorelle (Ultrafine polypropylene), αμφότερα όμως μόνιμα. Λειτουργικά δίνουν υποστήριξη αλλά δεν είναι εύπλαστα. Επίσης υπάρχει πάντοτε η ανησυχία ότι έχουμε ένα μόνιμο υλικό μέσα στο στήθος.

Έτσι ακολούθησαν τα απορροφήσιμα μονόκλωνα πλέγματα όπως το Phasix & Galaflex (poly-4- hydroxybutyrate). Αυτά τα πλέγματα εφαρμόζονται στην επανορθωτική και αισθητική χειρουργική του μαστού, αν και ειδικά στην περίπτωση της άμεσης αποκατάστασης πάνω από τον μυ (DTI- prepectoral breast reconstruction), έχουν δεχτεί κριτική ότι είναι σχετικά άκαμπτα. Στις ΗΠΑ είναι σε εξέλιξη η αξιολόγηση ενός νέου πλέγματος Durasorb (polydioxanone) που είναι μονόκλωνο βραδείας απορρόφησης και έχει σχεδιαστεί ειδικά για την χειρουργική του μαστού.

Η προσωπική εμπειρία του συγγραφέα αφού αναλύθηκαν τα πρώτα 10 περιστατικά αποκατάστασης μαστού με την χρήση πλέγματος, με διάστημα follow up σε όλα, άνω του έτους συμβαδίζει με την παγκόσμια βιβλιογραφία. Πιο συγκεκριμένα σε 5 ασθενείς χρησιμοποιήθηκε ADM, σε 3 χρησιμοποιήθηκε χοίρειο ακυτταρικό αλλοχοριακό πλέγμα σε θέση κάτω από τον μυ, σε 1 ασθενή χρησιμοποιήθηκε το ίδιο πλέγμα σε τεχνική wrap-around και σε θέση πάνω απο τον μυ DTI (direct to implant), ταυτόχρονα με Wise-pattern design προφυλακτική μαστεκτομή και σε ένα ασθενή χρησιμοποιήθηκε έτοιμη θήκη ADM σε DTI nipplesparing mastectomy

Στα υπόλοιπα 5 περιστατικά χρησιμοποιήθηκε σε 3 πλέγμα Vicryl και σε 2 και τα οποία ήταν άμφω άρα 4 μαστοί , χρησιμοποιήθηκε πλέγμα Poly-4-hydroxybutyrate, άρα και οι 7 μαστοί αποκαταστάθηκαν άμεσα σε θήκη κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ (subpectoral, DTI reconstruction). Σε 1 από τις 5 περιπτώσεις που χρησιμοποιήθηκε το αλλοχοριακό πλέγμα σε συνδυασμό με προφυλακτική μαστεκτομή Wise-pattern, το πλέγμα τυλίχτηκε γύρω από το ένθεμα και τοποθετήθηκε πάνω απο τον μείζονα θωρακικό μυ. Η επιπλοκή που ακολούθησε οφειλόταν κατά την άποψη του συγγραφέα στην προβληματική μεν αιμάτωση του συμπλέγματος θηλής- άλω από τον κάτω μίσχο, στην προβληματική ίσως αιμάτωση των κρημνών του δέρματος αλλά και σε μία εντεινόμενη επέκταση της προβληματικής περιοχής με λευκά στίγματα στον υπερκείμενο του χορίου δερματικό κρημνό που παρατηρήθηκε πρώτη φορά και ίσως να οφείλεται σε αντίδραση του πλέγματος από την μη ικανή επαναγγείωση στην περιοχή (φωτο 3).

Η θεραπεία έγινε με ευρύ χειρουργικό καθαρισμό αφαίρεση του ενθέματος και του πλέγματος και πλάνο για αποκατάσταση με χρήση διατατήρα. Αυτή ήταν και η μοναδική επιπλοκή της σειράς. Σε όλα τα υπόλοιπα περιστατικά η μετεγχειρητική πορεία ήταν ανεπίπλεκτη. Σε κανένα περιστατικό δεν παρατηρήθηκε seroma (ύγρωμα), ή φλεγμονή. Ολοι οι ασθενείς είχαν δύο παροχετεύσεις που αφαιρέθηκαν όταν για δύο συνεχόμενες μέρες είχαν κάτω απο 30 ml. Στα περιστατικά που το ένθεμα τοποθετήθηκε πάνω απο τον μυ (DTI immediate prepectoral reconstruction) είναι εμφανής η ανάγκη για λιπομεταφορά τουλάχιστον σε μία συνεδρία.(φωτο 3,4). Κανένας ασθενής δεν εμφάνισε RBS (Red Breast Syndrome), μία κατάσταση που παρουσιάζεται με ερυθρότητα στον μαστό και είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας. Παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί είναι η διαταραχή των λεμφαγγείων και η δημιουργία νέων καθώς και η μη επαφή του πλέγματος με τον υπερκείμενο κρημνό της μαστεκτομής και μπορεί να εμφανιστεί σε πλέγματα συνθετικά και σε πλέγματα ADM, καθώς και σε αποκατάσταση χωρίς χρήση πλέγματος (30). Η θεραπεία που προτείνεται είναι απλή παρακολούθηση έως την αποδρομή του φαινομένου.

Στην μικρή εμπειρία του συγγραφέα η χρήση των πλεγμάτων είναι μία ασφαλής μέθοδος που έχει εφαρμογή στην αποκατάσταση του μαστού. Η προσεκτική επιλογή των ασθενών και η εφαρμογή κριτηρίων όπως το μέγεθος του μαστού, η αποφυγή καπνιστών, παχύσαρκων και ασθενών με υπέρταση, ο μη συνδυασμός με Wise-pattern μαστεκτομή ειδικά σε θέση πάνω από τον μυ τουλάχιστον στο αρχικό στάδιο απόκτησης εμπειρίας, θα μειώσουν τα ανεπιθύμητα αποτελέσματα και τις επιπλοκές. Θα χρειαστούν αρκετές ακόμη μελέτες κατά προτίμηση πολυκεντρικές, με ικανό αριθμό ασθενών, για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα και σαφείς ενδείξεις για την εφαρμογή της μεθόδου ειδικά σε ότι αφορά την άμεση αποκατάσταση σε θέση πάνω από τον μυ (DTI prepectoral reconstruction).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. American society of Plastic Surgeons. Plastic surgery statistics. https:// www. plasticsurgeryorg/news/plastic-surgerystatistics. Assessed July9, 2018
2. Gordeiro P., Jazayeri L. Two-stage implant based breast reconstruction: An evolution of the conceptual and technical approach over a two decade period. PRS 138:1, 2016.
3. Gordeiro P., Albornoz CR et al. What is the optimum timing of post- mastectomy radiotherapy in two stage prosthetic reconstruction: radiation to the tissue expander or permanent implant? PRS 135: 1509-1517, 2015.
4. Bary M., Kell MR. Radiotherapy and breast reconstruction : A meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 127:15-22, 2011.
5. McCarthy CM, Mahrara BJ et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction. An outcomes analysis based on preoperative clinical risk. PRS, 121:1886- 1892, 2008.
6. Coopey SB, Tang R, et al. Increasing eligibility for nipple-sparing mastectomy. Ann surg oncol 20:3218-3222, 2013
7. De la Cruz L., Moody AM et al. Overall survival, disease free survival, local recurrence and nipple areolar recurrence In the setting of nipplesparing mastectomy. Ameta- analysis and systemic review. Ann Surg Onc 22:3241- 3249, 2015
8. Frey JD, Alperovich M, et al : Breast reconstruction using contour fenestrated Alloderm. Does improvement in design translate to improved outcomes? PRS Glob Open 3:e505, 2015
9. Hallberg H, Rafnosdottir S,. et al : Benefits and risks with accellular dermal matrix (ADM) and mesh support in immediate breast reconstruction: A systemic review and meta- analysis. J Plast Surg Hand Surg. 52: 130-147, 2018
10. Colwell AS, Tessler O., et al : Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy: Predictors of complications, reconstruction outcomes and 5 year trends. PRS :133:496-506, 2014
11. Grow JN, Butterworth J,. et al : Alternatives to acellular dermal matrix : Utilization of a Gore dual mesh sling as a cost-conscious adjunct for breast reconstruction. Eplasty :17:e4, 2017
12. Pukancsik D,. Kelemen P., et al: Clinical experience with the use of ULTRAPRO mesh in single stage direct to implant immediate postmastectomy breast reconstruction in 102 patients. A retrospective cohort study. Eur J Surg Oncol. : 43:1244-1251, 2017
13. Pariente JK, Kim BS et al : in vitro biocompatibility assessment of naturally derived and synthetic biomaterials using normal human urothelial cells. J Biomed Mater Res, 2001: 55. 33-39
14. Reing JE, Brown MN, et al : the effects of processing methods upon mechanical and biological of porcine dermal extracellular matrix scaffolds. Biomaterials 2010: 31: 8626-8633.
15. Zhang X, Deng Z et all: expansion and delivery of human fibroblasts on micronized ADM for skin regeneration. Biomaterials 2009: 30: 2666-2674.
16. Keane TJ, Swinehart IT, et al : Methods of tissue decellularization used for preparation of biologic scaffolds and in vivo relevance. Methods 2015: 84: 25-34.
17. Loo Y, Pragash K, et all : Comparing the outcome of different biologically derived acellular dermal matrices (ADM) in implant-based immediate breast reconstructions: A meta-analysis of the literatures. PRS Global Open 2018.
18. Salzberg CA, Ashikari AY et al: ADM assisted direct-to-implant breast reconstruction and capsular contracture : a 13 year experience. PRS 2016: 138: 329- 337.
19. Ngo MD, AbermanHM, et al : Evaluation of human acellular dermis versus procrine acellular dermis in an in vivo model for incisional hernia repair. Cell Tissue Bank 2011: 12: 135-145.
20. Kearney A., Bricker J et al: ADMassociated contracture: a clinical and histologic analysis of patients undergoing prosthetic breast reconstruction. PRS 2021, 148: 968-977
21. Negenborn VL, Dikmans REG, Bouman MB, et al: Predictors of complications after direct- to-implant breast reconstruction with an acellular dermal matrix from a multicenter randomized clinical trial. BJS 2018, 105:1305-1312
22. Martin L., O’Donoghue JM et al: Association of Breast Surgery και British Association of Plastic Rec & Aesthetic Surgery. ADM assisted breast reconstruction procedures. Joint Guidelines. Europ.J.Surg.Onc.2013, 39: 425-429.
23. Dundas KL., Atyeo J., et al: What is a large breast? Measuring and categorizing breast size for tangential breast radiation therapy. Austral. Radiol., 2007, 51: 589- 593.
24. Jenkins SD, Klamer TW et al : A comparison of prosthetic materials used to repair abdominal wall defects. Surgery 1983 :94 :392-398.
25. Biondo-SimoesM, Carvalho LB et al: Comparative study of polypropylene versus Parietex composite, Vicryl and Ultrapro meshes, regarding the formation of intraperitoneal adhesions. Acta Cir Bras 2017, 32 :98-107.
26. Faulkner HR, Shikowitz-Behr L, et al: The use of absorbable mesh in implantbased breast reconstruction: A 7 year review. PRS 2020, 146 : 731e-736e 27. Williams SF, Martin DP et al: The history of GalaFLEX P4HB scaffold. Aesthetic Surg J 36 (suppl 2 ) S33-S42, 2016.
27. Becker H : Update on the use of synthetic mesh in reconstructive & cosmetic breast surgery. Aesthetic Plast Surg. 2020, 44: 1128-1129.
28. Mlodinow AS, Kusycz M, et al: Biomechanical and histologic evaluation of a novel absorbable mesh in a procrine model of abdominal wal repair. Poster presentation at plastic surgery research council. May 2-5, Baltimore, 2019.
29. Eichler C., Schulz C, et al: A retrospective Head-to- head comparison between Ti-Loop Bra/Ti mesh and Seragyn in 320 cases of reconstructive breast surgery. Anticancer Research 39: 2599-2605 (2019)
30. Nahabedian M.: Prosthetic breast reconstruction and red breast syndrome. Demystification and review of the literature. PRS Global Open May 2019, 7, 5, e2108